チャプター15 素晴らしい数字

私は火曜日の午後にワシントンに戻り、翌日の別の公聴会に出席しました.ルンドというモルテンのマネージャーが証言していた。離陸前夜にエンジニアからマネージャーに昇進した彼は、進路を逆にして、離陸を遅らせるというエンジニアの提案を却下しました。非常に尖った質問をたくさんしたので、突然、雰囲気が審問のように感じました。 ロジャーズ氏は、このような人々の将来は、これによって大きく影響を受けるので、注意するよう注意を喚起しました. 私たちは彼らの上にいて、彼らは下にいます. 私たちはどんな質問でもすることができますが、彼らには答える余地がありません.突然、私は非常に悲しくなり、続けることができなくなったと感じたので、数日間順応するためにカリフォルニアに戻りました.

カリフォルニアでの数日間、私はジェリーに会うために JPL に行きました。ソロモンとリー・ミメン。彼らは、主燃料タンクが爆発する数秒前に現れた炎を研究していました。JPLは高性能カメラを持っているので、細部まで掘り下げました。これらの高解像度の写真をケネディ センターのスティーブンソンに持ってきて、分析を迅速に行いました。 ある日、事務員が経費報告書を受け取り、私に署名を求めました。あれこれの費用がリストに書かれています。しかし、それらは私の実際の費用よりも少ないことがわかりました。だから私は言った：これは私が支払った金額ではありません。 彼は言った：知っていますが、規則によれば、一人当たり食費と宿泊費として1日75ドルしか払い戻すことができません.

では、なぜ私を 1 日 90 ドルでホテルに入れ、75 ドルしか返してくれないのですか? ええ、私も何かがおかしいと思いますが、それがルールです! ロジャースがもっといいホテルに泊めてくれると言っていたのを思い出した. 政府は調査を支援するために数か月を費やすように私たちを招待しました（そのため、私は会社のコンサルティングを行うことができず、すでに財政的損失を被っています）.返済にケチ。私たちは政府からお金を稼ぐつもりはありませんが、政府も私たちにお金を失うことを許してはなりません!私は言った：私は署名しません。 ロジャースがやって来て、直してくれると約束したので、私はサインをした。

彼は懸命に努力したが、無駄だった。私はそれと戦うことを考えましたが、すぐにそれは不可能であることに気付きました: もし私が全額払い戻されれば、委員会の残りのメンバーもそうなるでしょう; それは大丈夫だと思われましたが、それは私たちの委員会だけが払い戻されることを意味しました.払い戻し、噂はすぐに広まるでしょう。 ニューヨークには「市役所を訴えるな」という言葉がありますが、これは不可能なことをするなという意味です。今回はいいですね、相手は市役所よりずっと強いです。75 ドルの払い戻し基準は、米国政府の規制です。戦うのは楽しいかもしれませんが、私はもう若くはありません。疲れ果てているので、忘れてください。

後で誰かが私に、調査委員の給料は 1 日 1,000 ドルだと聞いたと言ったが、実際には、政府は私たちのすべての費用を私たちに払い戻すことさえしなかった。 調査開始から 1 か月後の 3 月、ようやく少人数のグループで作業を行うことができました。Acheson のチームは打ち上げ前の活動を調査し、Suter のチームはプログラミング、製造、完成品を調査し、Coutiner は事故分析チームを率い、Ryder は計画と実行を率いました。 ライダーグループのメンバーでもありましたが、ほとんどの時間、私はクティグループで働いていましたが、そこでは何もしませんでした。 クティナのチームはアラバマ州のマーシャル宇宙センターに調査に行きました。最初の仕事はジュリアンさんのレポートでした。彼は、起爆装置を追加するかどうかを決定する安全検査官です。この装置は、制御不能になったロケットを自動的に爆発させ、空中で粉々に爆発させるように設計されています。これは、ロケット全体が地面に衝突して爆発するよりもはるかに安全です。

すべての無人ロケットにはそのような装置があります。ジュリアン氏によると、統計によると、127 発のロケットのうち 5 発が失敗に終わっており、これは約 4% に相当します。有人航空機は無人航空機よりも安全であるため、彼は 4% を 4 で割って約 1% の事故率を得ました。このパーセンテージには、すでに起爆装置の設置が必要です。 しかし、NASA は、事故率は 100,000 分の 1 であると彼に言いました。 この数はちょっと法外だと思いますが、今、10 万分の 1 と言いましたか? はい、彼らは私に 100,000 分の 1 と言いました。 これは、300 年間、1 日 1 回、事故なく打ち上げられることを意味します。これは明らかに不合理なナンセンスです！

ええ、Julian は言います。有人飛行機は無人飛行機よりはるかに安全であるという NASA の意見を考慮してアルゴリズムを修正しましたが、1,000 分の 1 よりも良くなることはできません。したがって、私は常に起爆装置を追加する必要があると主張しています。 そんな時、新たな問題が発生。探査機に搭載されたガリレオ探査機は原子力を動力源としており、爆発すると放射性物質が広範囲に拡散します。したがって、NASA は 10 万分の 1 を主張し、ジュリアンは 1000 分の 1 を主張しました。 Julian はまた、スーパーバイザーの Coxbury と連絡が取れていないと語っています。毎回、彼はコックスベリーの下の人々としか会うことができませんでしたが、コックスベリー自身を見ることはできませんでした.したがって、彼は NASA がどのようにして 10 万分の 1 を取得したかを発見できませんでした。今は覚えていない詳細がいくつかありますが、ジュリアンはできる限りのことをしたようです。

また、NASA のシーリング リング テストも見ました。これは、シーリング リングに対する温度と圧力の影響を完全に理解するためのものです。クティナは決して結論を​​急ぐことはありません。すべてが収まるまでデータを何度もチェックします。 最後の 2 秒間の宇宙船の状態に関するデータは数えきれないほどあります。特に気になりません。たとえば、列車が脱線して転覆した場合、どの車両が最初に転覆し、どの車両が次に転覆するかを判断する必要があります。ちょっと退屈です。 それで、私は頭の中でゲームをしました。他のコンポーネント、たとえばメイン エンジンが故障していると仮定すると、安全対策の欠如とコミュニケーションの欠如をどのように調査できるでしょうか。

昔ながらの方法だと思います。最初にエンジニアのところに行って、エンジンがどのように機能するか、潜在的な危険性は何か、以前にどのような問題が発生したかなどを調べます.このすべてを解明するまで、事故率が 100,000 分の 1 だと主張している人物を突き止めます。 エンジンエンジニアと話すように頼んだとき、彼らは言った：問題ありません、明日の朝9時にいかがですか？ 今回は、マネージャーのレバンハーとエンジニアが 3 人、その他合計 8 人か 9 人でした。それらのそれぞれの間に分厚い資料があり、タイトルには次のように書かれていました：リチャード捜査官に提出してください。ファインマン レポート 1986 年 3 月

私は言った：私の神よ、あなたは一晩中忙しかったに違いありませんよね？ いいえ、いつものレポートをまとめただけです。 私は言った：私はただ数人と話したいだけです、勉強すべき問題がたくさんあります、あなたは皆ここにいて私を待つ必要はありません. でも今回は全員残った。 Levinherd は最初に立ち上がり、通常の NASA のやり方 (箇条書きの図がたくさん) でたくさん話しました。これらのチャートは、私が手にしている分厚い本とまったく同じです。 細かいことはどうでもいい、とにかくエンジンのことを全部知りたいので、前と同じバカな質問をする。 しばらくして、レバンハーは言った: ファインマン博士、2 時間が経過しました。

私は言うつもりでした: 心配しないでください、それはそれほど長くはありません.私はいつもゆっくりと始めましたが、しばらくするとずっと速くなりました。しかし、私には別のアイデアがありました。プロセスを迅速化するために、私の目標をお話ししましょう。それは、エンジニアとマネージャーが切り離されたブースター部門のようなものではないかどうかを調査することでした。 Levanher は急いで言った: いいえ、実際には、マネージャーになる前はエンジニアでもありました。 OK、私は言った、各人に一枚の紙を渡して、この質問に答えてください、エンジンの故障により打ち上げが失敗する確率はどのくらいだと思いますか? 彼らは解答用紙を手渡した。そのうちの 1 人が 99 を書きました。44/% 0.0 に相当するアイボリーブランドの石けんのテレビ CM です。五％。長い導出と慎重な定義の後、2 番目の人も約 0 を与えました。五％。3人目は〇と書きました。三十三％。 Levanher の答えは次のとおりです。 定量化できないセキュリティは、次の要素で構成されています ．過去の経験 ．製造部門の品質管理 ．エンジニアリング制御 私は言った：OK、4つの答えが渡され、そのうちの1つはあいまいです。私は頭をレベンハーの方に向けましたが、あなたの答えは漠然としていました。 そうは思わない。 サー、あなたはあなたの信頼性が何であるかを正確に述べていません.見積もりの​​方法についてお話がありましたが、私が知りたいのは見積もり後の結果です！百パーセント、レヴァンハーは言った。エンジニアたちは驚いて彼を見つめ、私は驚いて彼を見つめました。 ええと、ええと、100% マイナス エラーです。 問題ない。では、このエラーは何ですか？私は尋ねた。 10 のマイナス 5 乗。彼は言った。これはまさにジュリアンが以前私に言ったことです: 10 万分の 1 です。 私は彼に他のエンジニアの答えを見せて言った：ほら、マネージャーとエンジニアの間に意見の違いがあるだけでなく、その違いは300倍違う！ Levanher 氏は次のように述べています。 私は言った：ありがとう、エンジンに戻ろう。案の定、私が予想したように、プロセスは以前よりもはるかに高速です.考えられる問題を研究するために、エンジン（ブレードの形状、回転方法など）を理解する必要がありました。 ちなみに、レヴァンヘルドはその後、あいまいな文言だらけの報告を送った。例えば、打ち上げ成功率は100%に近いことが求められますが、これは100%になったということですか、それとも100%になればいいのでしょうか?また、歴史的に打ち上げの成功は、有人と無人の2つの解決策、つまり数値統計と工学計算の違いについて2つの異なる概念を生み出しました.私の意見では、それらの工学計算と集計データはほぼ同じです.言語。例えば、エンジンブレードの安全率を一定に設定しているのですが、形状や性能の異なるブレードの安全性は全く同じなのでしょうか？ドキュメント全体が注文データであり、各ネジにも安全パラメータがあり、これは 10 のマイナス 7 乗です。しかし、工学的な観点からは、そのようなわずかな可能性は推定の範囲を超えています。それらのすべての数字は、最終結果を 10 万分の 1 に切り上げることです。 昼食後、エンジニアは多くの問題について話しました。酸素ポンプのブレードにひびが入った、水素ポンプのブレードにひびが入ったなどです。スペースシャトルが戻ってくるたびに、彼らは特別な顕微鏡でそれを検査します。 問題の一つは準同期渦と呼ばれるもので、ブレードの摩耗が非常に激しく、騒音と振動が怖いです。しかし、彼らは問題を解決しました。全部で10問ほどの問題があり、半分は解けた記憶があります。 一般的な航空機の設計はボトムアップ、つまり既存の実績のあるコンポーネントに基づいています。スペースシャトルは逆で、おそらく時間を節約するためにトップダウンです。しかし、このアプローチに問題が発生すると、それを克服するには多くの努力が必要になります。 レバンハーは沈黙し、他の技術者たちは生き返った。モルテンと同じように、私は多くのことを学び、彼らをとても尊敬していました.彼らはすべて非常に率直で正直です。最終的に、120 ページの文書すべてを問題なく確認しました。 以前、グレアムから約4000の振動を聞いた。彼は NASA のレポートを読んで、4,000 週間の振動は許容範囲内であると読んで、それがおかしいと感じたので、質問を始めました。情報を得て見てみると、一部のエンジンは振動が強くて使えないものもあり、深刻な問題であることがわかりました。グラハムはよくこの例を使って、真実を知るには深く掘り下げる必要があることを示しました。 で、先ほども言いましたが、この時に時々消えてしまう高周波振動とは何でしょう？瞬く間に書類の山ができあがり、フォルダに収まります。それを取り出して見てください、それはすべて約4000週間の振動です！ 私は通常、保守的であり、他の人を簡単に非難することはありません.私は彼らに彼らなりの方法で報告させたいと思っていますが、私はトリックには警戒しています。聞かないと教えてくれないこともあると思います。 現時点では、エンジニアは皆興奮しています。なぜなら、技術的な仕事をしている人々は、特定の問題について、技術を理解している別の人といつでも喜んで話し、アドバイスを得たいと思っているからです。彼らは私にそれを詳細に説明し、それを修正することに熱心でした. 彼らは、いくつかの複雑な専門用語、圧力誘起速度共鳴などを使い続けています。 私は言った：ああ、あなたはXiamingのことを言っているのではありませんか？ はい、本当にシャオミンの特徴と同じです。 パイプからガスが高速で噴き出し、3つの出口に分かれると、ヒューヒューという音がすることがわかりました。一緒に最善の方法を話し合いました。 私が去ったとき、前回のモルテンと同じ気持ちでした。経営陣は安全基準を押し下げ続け、技術者は危険を警告し続けました。 帰りの飛行機の中で、バターを塗った紙でU字型のチューブを作り、空気を吹き込みました。もうすぐ、笛の音を吹き飛ばせるようになります。 カリフォルニアでは、エンジンについてさらに調査を行い、エンジンを製造している会社に行きました。調査委員会のメンバーであるクウィットは、その会社の顧問です。別のカリフォルニア工科大学の教授も彼らに助言しています。彼は多くのことを知っており、喜んで助けてくれ、多くの有用な情報と彼の見解を私に与えてくれます. JPL の誰かが、NASA と米国航空局のエンジン テスト方法と基準に関するレポートを書きました。私たちは一日中、安全率を最もよく見積もる方法について話し合った.ウェッブは、NASA の安全指標は、元はアメリカ航空局のものと同じだったが、後で大幅に変更されたと言っていました。 その後、エンジンがアラバマのマーシャル センターによって設計され、カリフォルニアの会社によって製造され、ヒューストンの男によって書かれ、フロリダの誰かによって組み立てられたことがわかりました。このような分散は、おそらくビジネスでは天才的なアイデアですが、私は混乱します。3 月から 4 月にかけて、私はカリフォルニア、アラバマ、ヒューストン、フロリダ、ワシントンの間を行き来し、どの部署と話しているのかわからなくなることがよくありました。 これらの独自の調査の後、要約を書く必要があると思いました。しかし、再びノートを開くと、多くのものがぼやけていました。というわけで、書き終わったらまたレビューしたいと思います。 私はマーシャルに駆け寄り、確認したいことを伝えました。今回は前回のエンジニア3名だけで会いに来てくれました。技術的な問題はすぐに解決されました。 私が帰ろうとしたとき、彼らの一人が私にこう言いました。その背後には不公平な何かがあると感じています。 私は言った：はい、あなたはまったく正しいです、その質問は罠でした、そして私は答えが何であるかを期待していました. そういうわけで、私は私の答えを修正するつもりです。定量的に見積もることはできません。 （前回一番詳しく説明してくれた人です。） 私は尋ねました: はい、しかし、事故率は 100,000 分の 1 ほど小さいと思いますか? ええと、ええと、わかりません。答えたくありません。 別の人が言った: 前回は 300 分の 1 だと言いましたが、今日は同じだと言いました。しかし、これ以上説明したくありません。 問題ありません。その必要はありません。私は言った。